Modello C
2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 2 Maggio 2024, ore 13.30

Modulo di autocertificazione dei requisiti di ammissione riservato ai candidati in possesso del diploma ITP (Insegnante Tecnico Pratico) coerente con le classi di concorso vigenti

IX ciclo – a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________

codice fiscale:

CHIEDO
di partecipare alle prove selettive per uno dei seguenti gradi di istruzione (barrare la casella d’interesse):
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

A tal fine
DICHIARO
di essere in possesso del seguente titolo di accesso alla classe di concorso _____________ (nel caso di più classi indicare una sola classe) come previsto dalla Tabella B allegata al D.P.R. n. 19/2016 come aggiornata/integrata dalla Tabella A allegata al D.M. n. 259/2017 e successivi DD.MM. integrativi (v. nota 1 avviso selezione):
•	Diploma (denominazione) ___________________________________________________
________________________________________________________________________
conseguito in data ___________ presso la scuola ________________________________
_____________________________________________ con la votazione di ___________
•	Eventuali ulteriori requisiti di accesso alla classe di concorso ________________________
________________________________________________________________________

Per il titolo di accesso sopra indicato riportare le seguenti informazioni:
Al fine di consentire all’Uff. Formazione Insegnanti dell’Università di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo
- denominazione della Ufficio/Segreteria competente: ______________________________
- n. di telefono: ___________________________________________
- e-mail: _____________________ posta elettronica certificata (PEC): _____________________	

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente modello.

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)