Modello A
2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 2 Maggio 2024, ore 13.30

Modulo di autocertificazione dei requisiti di ammissione riservato ai candidati in possesso di abilitazione all’insegnamento o titolo di studio abilitante conseguito all’estero

IX ciclo – a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif. , “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________

codice fiscale:

CHIEDO
di partecipare alle prove selettive per uno dei seguenti gradi di istruzione (barrare la casella d’interesse):
•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

A tal fine
DICHIARO

di essere in possesso del seguente titolo di studio:
•	Diploma magistrale, ovvero titoli sperimentali (diploma sperimentale a indirizzo psicopedagogico, diploma sperimentale a indirizzo linguistico) ad esso equiparati, conseguito entro l’anno scolastico 2001/2002 in data __________ presso la scuola ______
_______________________________ città _______________ con la votazione di ____ ;
•	Laurea in Scienze della Formazione Primaria conseguita in data ___________ nell’anno
accademico ____________ presso l’Università __________________________________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in __________________________________________________________
 in data ___________ nell’anno accademico _______________ presso l’Università ______
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _____________________
______________________________________________________ classe ______ in data
_____________ nell’anno accademico ________________ presso l’Università _________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in _______________________
___________________________________________________ classe _________ in data
___________ nell’anno accademico ______________ presso l’Università _____________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio ______________________________________________________
conseguito in data ___________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso
___________________________________________ città _________________________
con la votazione di ________/___ ;
•	Titolo di Abilitazione conseguito all’estero in data ___________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso _________________________________
____________________ città _______________ con la votazione di ___________/___ .

Inoltre
DICHIARO
di essere in possesso della seguente abilitazione all’insegnamento (l’abilitazione deve essere conseguita per lo stesso grado di scuola per cui è stata presentata la domanda di partecipazione):
•	per la SCUOLA PRIMARIA
•	per la SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	per la SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

ottenuta tramite:
•	TFA (Tirocinio Formativo Attivo)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo ____ , anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: _____________
Presso Università _________________________________________________________

•	PAS (Percorso Abilitante Speciale)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo I, anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ______________
Presso Università _________________________________________________________

•	SSIS (Scuola di Specializzazione per l’Insegnamento Secondario)
Classe di abilitazione: _____________________________________________________
Ciclo: ____ , anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: _______________
Presso Università _________________________________________________________

•	Laurea in Scienze della Formazione Primaria
Indirizzo : _____________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso Università _________________________________________________________

•	Diploma magistrale conseguito entro l’anno scolastico 2001/2002
Tipologia: ______________________________________________________________
Data conseguimento titolo: _____________
Presso la Scuola _________________________________________________________
Città __________________________________________________________________

•	COBASLID (per la scuola secondaria)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _____________________________________________________________

•	Diploma accademico di II livello rilasciato da istituzione AFAM per l’insegnamento dell’Educazione musicale o dello strumento
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________

•	Diploma di Didattica della Musica (Legge n. 268/2002)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________

•	Concorso per titoli ed esami indetto con D.D.G. n. 82/2012 (esclusivamente all’atto della costituzione del rapporto di lavoro indeterminato)
Riferimenti concorso: Decreto direttoriale n. 82 del 24 settembre 2012
In servizio a tempo indeterminato dal: _____________
Presso la Scuola _________________________________________________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Concorsi per titoli ed esami indetti antecedentemente al D.D.G. n. 82/2012
Riferimenti concorso: ______________________________________________________
Atti del concorso approvati con decreto n. ___________ del ________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Concorso per titoli ed esami indetto con Decreto Dipartimentale n. 499 del 21 aprile 2020
Riferimenti concorso: Decreto Dipartimentale n. 499 del 21 aprile 2020 
Atti del concorso approvati con decreto n. ___________ del ________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Sessioni riservate di abilitazione (D.M. n. 85/2005, D.M. n. 21/2005, D.M. n. 100/2004, O.M. n. 153/1999, O.M. n. 33/2000, O.M. n. 3/2001, ecc.)
Denominazione titolo: ______________________________________________________
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________________
Ufficio Scolastico Regionale/Provinciale di competenza: ___________________________

•	Titolo conseguito all’estero e riconosciuto abilitante all’insegnamento con apposito decreto del MIUR
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________

•	Titolo conseguito all’estero per il quale è stata presentata la relativa domanda di riconoscimento alla Direzione generale per gli ordinamenti scolastici, la valutazione e l’internazionalizzazione  del sistema nazionale d’istruzione
Anno accademico: _______/_______
Data conseguimento titolo: ____________
Presso _________________________________________________________
Data di presentazione della domanda di riconoscimento: _________ prot. n. __________ 

Per il titolo di accesso sopra indicato riportare le seguenti informazioni:

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _______________________________________
-	n. di telefono: __________________________________________
-	e-mail: ______________________ posta elettronica certificata (PEC): _________________________	
Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _______________________________________
-	n. di telefono: _____________________________________________
-	e-mail: ______________________ posta elettronica certificata (PEC): _________________________	

etc.

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente modello. 

Data, ___________

La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)