Allegato 3
2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 2 Maggio 2024, ore 13.30

modulo di autocertificazione

Richiesta di esonero dal test preselettivo (D.I. n. 90 del 7.08.2020):
candidati con disabilità pari o superiore all’80%
(articolo 20, comma 2-bis della legge 5 febbraio 1992, n. 104)

IX ciclo – a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e success. modif  “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 47; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ___/____/_____
residente in via _______________________________ Comune ______________________ (___)
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via __________________ Comune ____________ (___)
telefono _______________ cell. ___________________ e-mail ___________________________

codice fiscale

ai fini dell’esonero dall’espletamento del test preselettivo di cui all’art. 7 del presente bando

DICHIARO

di presentare domanda al bando di selezione per l’ammissione al Corso Sostegno per il seguente ordine di scuola (barrare una sola casella d’interesse):
•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

e che mi è stata riconosciuta una condizione di disabilità con percentuale pari o superiore all’80% in particolare:
Verbale della Commissione medica di ______________________________ del ______________
Percentuale riconosciuta _____________
Rivedibile il __________________ ovvero NON RIVEDIBILE (cancellare la parte non d’interesse).

Si allega alla presente copia del certificato d’invalidità PRIVO DI DIAGNOSI.

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente allegato.

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)