Allegato 1
2024

Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 2 Maggio 2024, ore 13.30

Modulo di autocertificazione di almeno tre anni di servizio negli ultimi cinque su posto di sostegno nelle scuole del sistema nazionale di istruzione, ivi compresi le scuole paritarie e i percorsi di istruzione e formazione professionale delle regioni (DD.MM. 549 e 583  del 2024) e,  di eventuali titoli valutabili ai fini della redazione della graduatoria degli ammessi al corso con accesso diretto

RISERVA DEI POSTI

IX ciclo – a.a. 2023/24

autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia,
via Università n. 4,
41121 Modena

AVVERTENZA
La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e succ. modif., “TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA”.
In particolare:
-	I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell’articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all’articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità.
-	Ai sensi dell’articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione.
-	Il competente ufficio dell’Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e 72.

Io sottoscritta/o __________________________________________________________________
nata/o a __________________________________________________ ( ____ ) il ____/____/____
residente in via ___________________________ Comune _________________________ ( ___ )
domiciliata/o in (se diverso da residenza) via ________________ Comune ______________ ( __ )
telefono ___________________ cell. _________________ e-mail _________________________

codice fiscale:

AVENDO PRESENTATO domanda di partecipare alle prove selettive per uno dei seguenti gradi di istruzione (barrare la casella d’interesse):
•	SCUOLA PRIMARIA
•	SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO
•	SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO

CHIEDO
di concorrere alla riserva dei posti del 35% così come prevista dal Decreto interministeriale n. 549 del 29.03.2024 e dal D.M. n. 583 del 29.03.2024, e, secondo quanto indicato nel bando di ammissione di cui al presente allegato.
A tal fine dichiaro di aver prestato almeno tre anni di servizio negli ultimi cinque (dall’a.s. 2019/2020 all’a.s. 2023/2024 entro la scadenza del bando a cui fa riferimento il presente modello) su posto di sostegno nelle scuole del sistema nazionale di istruzione, ivi compresi le scuole paritarie e i percorsi di istruzione e formazione professionale delle regioni, anche non consecutivi, valutabili come tali ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge 3 maggio 1999, n. 124, negli ordini di scuola sottoindicati e precisamente nelle seguenti scuole:

1.	Istituto scolastico ______________________________________________ , ordine di scuola
(infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) ____________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ___________________
____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
Comune ______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: _________________________________
anno scolastico ____________ , dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra (barrare una sola casella d’interesse):
•		servizio prestato per almeno 180 giorni, anche non continuativi, tenuto conto anche dell’eventuale servizio prestato, nel medesimo a.s., presso altri istituti;
•	servizio prestato ininterrottamente dal 1° febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale.
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
ecc.
Per un totale di giorni: _______ 

2.	Istituto scolastico ______________________________________________ , ordine di scuola
(infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) ____________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ___________________
____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
Comune ______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: ___________________________________
anno scolastico ______________ , dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra (barrare una sola casella d’interesse):
•		servizio prestato per almeno 180 giorni, anche non continuativi, tenuto conto anche dell’eventuale servizio prestato, nel medesimo a.s., presso altri istituti;
•	servizio prestato ininterrottamente dal 1° febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale.
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
ecc.
Per un totale di giorni: _______

3.	Istituto scolastico ______________________________________________ , ordine di scuola
(infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) ____________________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) ___________________
____________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ________________________
Comune ______________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ___________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: _______________________________
anno scolastico_______________ , dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra (barrare una sola casella d’interesse):
•		servizio prestato per almeno 180 giorni, anche non continuativi, tenuto conto anche dell’eventuale servizio prestato, nel medesimo a.s, presso altri istituti;
•	servizio prestato ininterrottamente dal 1° febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale.
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
ecc.
Per un totale di giorni: _______

etc.

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile (per ciascuna istituzione scolastica sopra menzionata) e/o della struttura amministrativa (ad esempio, l’Ufficio Scolastico Provinciale) presso la quale si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione della Segreteria competente: ____________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ e-mail: _________________________________________
-	posta elettronica certificata (PEC): _____________________________________________________	

Dichiaro, inoltre, di presentare, ai fini della redazione della graduatoria finale relativa ai posti riservati, i seguenti titoli valutabili di cui all’art.5 del bando:

Titolo di accesso allo specifico ordine di scuola:
•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in __________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università ________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _____________________
 __________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ______________________
__________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università ________________________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Diploma (denominazione) ___________________________________________________
________________________________________________________________________
conseguito in data ___________ presso la scuola ________________________________
_____________________________________________ con la votazione di __________ ;
•	Altro titolo di studio (es diploma accademico )________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso
____________________________________________ con la votazione di ______/___ .

ULTERIORI titoli di studio diversi dal titolo di accesso o ULTERIORE titolo rispetto a quello utilizzato per conseguire il titolo di accesso:
•	Laurea conseguita in base alla normativa antecedente il D.M. n. 509/1999 (vecchio ordinamento) in __________________________________________________________
in data ___________ nell’anno accademico _____________ presso l’Università ________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Laurea (triennale) conseguita in base al D.M. n. 509/1999 o D.M. n. 270/2004 in _______
________________________________________________________________________
__________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea specialistica conseguita in base al D.M. n. 509/1999 in _____________________
 __________________________________ della classe _________ in data ____________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______/110;
•	Laurea magistrale conseguita in base al D.M. n. 270/2004 in ______________________
__________________________________ della classe ________ in data _____________
nell’anno accademico ______________ presso l’Università ________________________
______________________________________________ con la votazione di _____/110;
•	Altro titolo di studio (es diploma accademico )________________________________
conseguito in data __________ nell’anno accademico/scolastico ______________ presso
____________________________________________ con la votazione di ______/___ .

Master universitari e accademici di secondo livello
•	Master universitario/accademico di II livello (denominazione) _______________________
________________________________________________________________________
conseguito in data ______________ nell’anno accademico ___________________ presso
l’Università _______________________________________________________________
con la votazione di ______ n. crediti conseguiti _______________ .
•	Master universitario/accademico di II livello (denominazione) _______________________
________________________________________________________________________
conseguito in data __________________ nell’anno accademico _______________ presso
l’Università _______________________________________________________________
con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ____________ .
ecc.

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Diploma di specializzazione
•	Diploma di specializzazione (denominazione) ___________________________________
__________________________________conseguito in data ______________________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ___________________ . 
•	Diploma di specializzazione (denominazione) ___________________________________
__________________________________conseguito in data ______________________
nell’anno accademico _______________ presso l’Università _______________________
_____________________________________________ con la votazione di ______ n. crediti conseguiti ___________________ . 
ecc.

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: _____________________ _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Dottorato di ricerca
•	Dottorato di Ricerca (denominazione) _____________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università ____________________________________________________________
•	Dottorato di Ricerca (denominazione) _____________________________________________
data di conseguimento ___/___/___
presso Università ____________________________________________________________

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio responsabile dell’ateneo presso il cui dottorato si era iscritti, ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione della Segreteria competente: _________________________________________
-	n. di telefono: _____________________ e-mail: ______________________ posta elettronica certificata (PEC): _____________________	

Certificazioni linguistiche di livello almeno C1 in lingua straniera conseguite ai sensi del decreto del Ministro dell’istruzione, dell’università e della ricerca 7 marzo 2012, prot. 3889, pubblicato sulla G.U. n. 79 del 3 aprile 2012 ed esclusivamente presso gli enti ricompresi nell’elenco degli Enti certificatori riconosciuti dal Ministero dell’istruzione e del merito ai sensi del predetto decreto.

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso
_______ in data _________ con voto /giudizio _________ ;

•	Certificazione linguistica di livello ______ in lingua ________________ conseguita presso
_______ in data _________ con voto /giudizio _________ .

Al fine di consentire all’Ufficio Formazione Insegnanti dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia di effettuare le necessarie verifiche, indicare i seguenti estremi dell’Ufficio/Segreteria responsabile ove si possano reperire i dati autocertificati nel presente modulo:
-	denominazione dell’Ufficio/Segreteria competente: _____________________________________
-	n. di telefono: _____________________
-	e-mail: ____________________ posta elettronica certificata (PEC): ________________________	

Servizio di insegnamento su posto di sostegno, valutato ai sensi dell’articolo 11, comma 14, della legge n. 124 del 19992 prestato nelle scuole del sistema nazionale di istruzione, nonché nell’ambito dei percorsi di cui all’articolo 1, comma 3, del decreto legislativo 15 aprile 2005, n. 76, relativi al sistema di istruzione e formazione professionale. È  altresì valutato il servizio prestato nelle forme di cui al comma 3 dell’articolo 1 del decreto-legge 25 settembre 2009, n. 134, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2009, n. 167, nonché di cui al comma 4-bis dell’articolo 5 del decreto-legge 12 settembre 2013, n. 104, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2013, n. 128

•	Istituto scolastico/ente ____________________________________________ , ordine di
scuola (infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) ___________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________
________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
Comune ___________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ________________________________________________________________
e-mail dell’istituto: _________________
anno scolastico ____________ , dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra (barrare una sola casella d’interesse):
•	servizio prestato per almeno 180 giorni, anche non continuativi, tenuto conto anche dell’eventuale servizio prestato, nel medesimo a.s., presso altri istituti;
•		servizio prestato ininterrottamente dal 1° febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale.
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
ecc.
Per un totale di giorni: _______ 

•	Istituto scolastico/ente ____________________________________________ , ordine di
scuola (infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) ___________________
denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________
________________________________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
Comune ___________________________________________________ Provincia ______
via/piazza _____________________________________
e-mail dell’istituto: _______________
anno scolastico ______________ , dettaglio del servizio prestato nell’istituto di cui sopra (barrare una sola casella d’interesse):
•	servizio prestato per almeno 180 giorni, anche non continuativi, tenuto conto anche dell’eventuale servizio prestato, nel medesimo a.s., presso altri istituti;
•	servizio prestato ininterrottamente dal 1° febbraio fino al termine delle operazioni di scrutinio finale.
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
Periodo, per l’area didattica del sostegno nell’istituto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____
ecc.
Per un totale di giorni: _______
ecc.

•	Servizio sul sostegno prestato nel Progetto _____________________ (art.1 comma 3
– D.L. 134/2009), ordine di scuola (infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) __________________________ denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
ente/istituto _______________________________________________
Comune __________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ________________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ___________________________________
anno scolastico ______________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____

•	Servizio sul sostegno prestato nel Progetto _____________________ (art.1 comma 3
– D.L. 134/2009) , ordine di scuola (infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) __________________________ denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
ente/istituto _______________________________________________
Comune __________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ________________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ___________________________________
anno scolastico ______________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____

•	Servizio sul sostegno prestato nel Progetto _____________________ (art. 5 comma 4
bis – D.L. 104/2013) , ordine di scuola (infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) _________________________ denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
ente/istituto _______________________________________________
Comune __________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ________________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ___________________________________
anno scolastico ______________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____

•	Servizio sul sostegno prestato nel Progetto _____________________ (art. 5 comma 4
bis – D.L. 104/2013) , ordine di scuola (infanzia, primaria, secondaria I grado, secondaria II grado) _________________________ denominazione del plesso (da indicare nel caso di Istituto comprensivo) _______________________________________________________
codice istituto/plesso: ____________________
ente/istituto ____________________________________________________
Comune __________________________________________________ Provincia ______
via/piazza ______________________________________________________________
e-mail ente/istituto: ___________________________________
anno scolastico ______________
Periodo nel progetto di cui sopra, dal ____/____/____ al ___/____/____

ecc.

Dichiaro, inoltre 
•	di essere consapevole che, qualora non dovessi rientrare nei posti riservati con accesso diretto al corso, non dovrò sostenere il test preselettivo ma sono ammesso a sostenere la prova scritta;
•	di non presentare/aver presentato presso altro Ateneo domanda di partecipazione per la quota di riserva per il medesimo ordine di scuola della presente istanza.

Dichiaro, inoltre, di aver preso visione del bando di selezione e successive modifiche/integrazioni (eventuali) a cui si riferisce il presente allegato.

Data, ___________
La/Il dichiarante

_______________________________
(firma)